난자 냉동 시술비 지원금 신청서

(접수번호 :      )

신청인	성 명							주민등록 번호
	주 소							휴대폰 번호
자격 요건
	충청북도 전입일							거주 기간		년 월
	AMH 수치							소득기준 (건강보험료)		인 가족 원
시술 요건	시술병원							난자 채취일
입금 계좌	은행명					계좌 번호						예금주
난자 냉동 시술비 지원금을 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 성명 : 서명 또는 인 인구보건복지협회 충북‧세종지회장 귀하
지원 적합 여부		거준 기간			AMH 수치				소득 수준				시술 병원
신청인 제출서류		1. 신분증, 주민등록등본(30일 이내), 통장 2. 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서 3. 난소기능검사(AMH) 결과보고서, 의사소견서 4. 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진료확인서